Hintergründe und Ziele der PSY-Diplome?

Die PSY-Diplome der Österreichischen Ärztekammer repräsentieren den aktuellen europäischen Standard der psychosozialen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Lehr- und Ausbildungsinhalte für Mediziner. Damit wird der medizinisch ethischen Grundforderung, wie sie Asklepios zugeschrieben wurde, entsprochen: „Zuerst heile durch das Wort (Logos), erst dann durch die Arznei und zuletzt durch das Messer“.
Nun auch durch viele Studien empirisch belegt und gesellschaftlich als „common sense“ anerkannt, spielen bei allen menschlichen Erkrankungen psychische Faktoren für die Entstehung und Bewältigung eine wesentliche Rolle. Die aufbauende Differenzierung der  PSY- Diplome folgt dem realen medizinischen Bedarf: ca. 80% aller Patienten benötigen zur Bewältigung ihrer Erkrankung psychosozialer Hilfe im Sinne von PSY 1. Die daraus folgernde gesundheitspolitische Einsicht führt nun dazu PSY 1 weitgehend ins Regelstudium Medizin zu integrieren. Durchschnittlich 40% aller Patienten benötigen darüber hinaus psychosomatischer Hilfe in Entsprechung zu PSY 2 um einer Chronifizierung des Leidens vorzubeugen und eine nötige Lebensstiländerung einzuleiten. Dieses Faktum hat die Österreichische Ärztekammer bewogen, die dem Additivfacharzt entsprechende Spezialisierung in „Fachspezifische Psychosomatik“, als offizielle fachliche Verortung einzuführen. Diese Spezialisierung kann nach Abschluss der Ausbildung zum Facharzt, oder Arzt für Allgemeinmedizin an einer Spezialisierungsstätte erworben werden.
Schließlich stellt die umfassendste  PSY-Qualifikation, das Diplom PSY 3, Psychotherapeutische Medizin, jenen ärztlichen Versorgungsauftrag dar, welcher bei 10 – 20% schwerer somatischer, oder schon chronifizierter Erkrankungen und bei allen psychischen Erkrankungen, medizinischer Standard sein sollte.
Obgleich die „Psychotherapie“ schon seit der Antike als Urform der medizinische Heilmethoden galt, war und ist ihre reale Verortung zur Zeit in Europa noch sehr heterogen organisiert. Mit diesen PSY-Diplomen werden nun in Österreich diese sehr unterschiedlich verankerten medizinischen PSY-Bereiche auf eine gute und international vergleichbare wissenschaftliche Basis ausgerichtet.
Die empirisch überprüfte Wirksamkeit der Psychotherapie wird heute mit einer Effektstärke von 0.8 als sehr hoch ausgewiesen. Konkret heißt dies dass ca. 80% von Patienten durch Psychotherapie einen deutlichen gesundheitlichen Profit erfahren (dies entspricht der Effektstärke sehr guter medikamentöser oder chirurgischer Maßnahmen). Dem entsprechend  erfährt in Österreich Psychotherapie auch eine hohe gesellschaftliche Anerkennung.  Dies ist bekanntlich auch historisch geprägt, da wesentliche Grundlagen der modernen Psychotherapie von österreichischen Ärzten in die Heilkunde eingebracht wurden.

Historische Bausteine

Der für kritische Bescheidenheit bekannte Doyen der aktuellen österreichischen Psychotherapie Hans Strotzka (1917 – 1994)  meinte 1985 mit Stolz: „Es gibt wohl kein anderes Land der Welt, das für die Entwicklung der modernen Psychotherapie eine solche Bedeutung hat wie Österreich. Dies beginnt Mitte des 19. Jahrhunderts mit der „Diätetik der Seele“ des Freiherrn von Feuchtersleben und erreicht seinen Höhepunkt mit den Namen Sigmund Freud und Alfred Adler,
sowie den bedeutenden Schülern dieser beiden wichtigen Pioniere der Psychotherapie.“
Durch die tragischen Kriegswirren bedingt erfuhren viele mitteleuropäische Initiativen erst über die Diskussion in US-Amerika wieder Anerkennung und neue Ausformulierung in Österreich: Die Psychoanalyse, die Individualpsychologie, die Gruppentherapie, das Psychodrama, die Familientherapie und die Logotherapie, sind bekannte Beispiele dafür. Der Wiener Viktor E. Frankl kam auch erst über seine Anerkennung in Amerika zu gesundheitspolitischer Beachtung in Mitteleuropa. Gemeinsam mit V. Gebsattel und J. H. Schultz wurde eine erste systematische Sammlung und Zusammenfassung der damals gültigen psychotherapeutischen und psychosomatischen Erkenntnisse vorgenommen und in einem sechs bändigen Werk dem „Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie“ (Urban & Schwarzenberg 1958) veröffentlicht.
Im zweiten Übersichtsartikel dieses umfangreichen Handbuchs skizziert Manfred Pflanz, Gießen, den damaligen Stand (1958) der Psychotherapie in Mitteleuropa und betont, dass für die deutsche und österreichische  Psychotherapie und Psychosomatik, angeführt durch V. Frankl, V. Weizsäcker und Th. Uexküll, anders als in den USA, die subjektive Sinnfrage besondere Beachtung erfahre: „dass nämlich die Krankheit jedenfalls den Sinn habe, die Frage nach dem Sinn jeweils neu zu aktualisieren.“ Sinn–, Werte- und Bedeutungswandel im Leiden zu beachten und dies persönlich wahrnehmen zu lernen, gilt demnach auch als spezifische Färbung der europäischen Psychotherapie. Krankheit nicht nur als Störung, sondern auch als leidenschaftlichen Wink des Lebens zu emanzipatorischer Selbsterkenntnis zu sehen, wurde zu einem kulturellen Prüfstein der Medizin.

Neubeginn in Österreich

Psychotherapie und Psychosomatik entwickelten sich in Österreich nach den beiden Kriegen sehr langsam und zögerlich. Zwei Gründe scheinen dafür besonders erwähnenswert.
Erstens, die Nachwirkung der generelle Ächtung Subjekt- und Individuum- orientierter wissenschaftlicher und politischer Fächer in der Kriegs- und  NS-Zeit und die damit verbundene Verdrängung, Emigration und Vertreibung systemkritischer Personen. Nachdem das Herzstück der Psychotherapie, ja ihr therapeutisches Grundprinzip, die Entwicklung personaler Freiheit und gesunder Ideologiekritik darstellt, waren gerade die fachlich kompetenten Vertreter dieser Haltung von Verdrängung, Vertreibung und Emigration besonders betroffen.
So blieben z.B. von den 63 Mitgliedern der Wiener Psychoanalytischen
Vereinigung vor dem 2. Weltkrieg nur zwei (August Aichhorn und Alfred Winterstein) zurück. Wilhelm Solms-Rödelheim, Lambert Bolterauer und Oskar Spiel (Individualpsychologie) wagten nach dem Krieg einen stillen Neubeginn. 1946 nahmen die Wiener Psychoanalytische Vereinigung und der Österreichische Verein für Individualpsychologie langsam und unsicher wieder die Arbeit auf. Ein Jahr später 1947 gründete Igor Caruso den Arbeitskreis für Tiefenpsychologie. An den Universitäten, den Medizinischen Fakultäten und den Medizinischen Krankenanstalten gab es keine fachliche Vertretung der Psychotherapie.
Der zweite wesentliche Beweggrund für die langsame Entwicklung der Fächer Psychosomatik und Psychotherapie in Österreich nach dem Krieg war - so paradox es klingen mag - die trotz der politischen Verdrängung, unbewusst verankerte humanistisch anthropologische Tradition in der österreichischen Medizin. Ärztliche Seelenkunde galt als integrativer, ja primär medizinischer Auftrag des Arztseins: Dieses Asklepäische „zuerst heile durch das Wort“ hatte in Österreich des 19. Jahrhunderts breite und tiefe Verankerung. Als gutes Zeugnis dafür gelten die Lehrbücher Ernst von Feuchtersleben: „Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde“ und die „Diätetik der Seele“. In diesen, damals bis zum 1. Weltkrieg in großer Auflage breit bekannten psychotherapeutischen Lehrbüchern, wird eine heute wieder sehr modern erscheinende „biopsychosoziale“ Form der Psychotherapie vorgestellt. Diese Tendenz, Psychosomatik und Psychotherapie als integralen Bestandteil der Medizin hochzuhalten und zu pflegen, haben auch nach dem 2. Weltkrieg vor allem Otto Kauders (1893-1949) und Viktor Frankl in sehr breit ankommenden Publikationen propagiert. Frankl´s  weit verbreitetes Buch „Ärztliche Seelsorge“ trug nicht nur fast denselben Titel wie das Lehrbuch von Feuchtersleben sondern förderte auch durch seine große gesundheitspolitische und allgemeinmedizinische Anerkennung eine Zurückhaltung bezüglich der Spezialisierung  und damit Herauslösung von Psychosomatik und Psychotherapie aus der Allgemeinmedizin. Der Psychiater und Vorstand der Wiener Universitätsklinik Otto Kauders gründete 1948 die „Österreichische Gesellschaft für Psychische Hygiene“ ebenfalls mit dem Ziel, psychologische Kenntnisse als Grundelement ärztlicher Vorsorge und Therapie zu verankern. Er wollte, wie Viktor Frankl, und später Hans Strotzka kein Sonderfach Psychotherapie. Viktor Frankl wurde erster Vorsitzender der 1950 gegründeten „Allgemein ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie“. Die Idee dieser Vereinigung war es auch eine methodenübergreifende, vor allem Tiefenpsychologie, Ärztliches Gespräch und Hypnose verbindende Form der Psychotherapie zu fördern, die integraler Bestandteil des „Arztens“ sein sollte! Aber ohne fachlicher Vertretung an den Universitäten blieben diese wertvollen Initiativen zunächst politisch wirkungsarme, fast nur private Aktivitäten.

Stationen der Organisation und Diskussion der Psychotherapie im Rahmen ärztlicher Tätigkeit

Aus diesen allgemeinen Ansätzen formierten sich nur langsam Entwicklungslinien, welche die Psychosomatik und Psychotherapie nun wieder auch an den Universitäten und in der Gesundheitspolitik als Fach verankert wissen wollten: Als Träger dieser Linien sind vor allem Hans Hoff, Hans Strotzka, Erich Pakesch, Erwin Ringel, Walter Spiel, Heimo Gastager, Heinz Prokop und Raoul Schindler hier anzuführen.
Eine echte lebendige Bewegung innerhalb der österreichischen Psychotherapie kam vor allem durch die damals aufbrechende politische Kraft der Gruppendynamik und Gruppentherapie in Gang. Im Jahre 1959 wurde durch Raoul Schindler die Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Gruppentherapie und Gruppendynamik gegründet. R. Schindler und Erich Pakesch waren hier die Initiatoren von ersten psychotherapeutischen Tagungen und Ausbildungsseminaren in Alpbach bzw. Bad Gleichenberg zu Ende der 60er Jahre. Auf Bemühung von Heinrich Wallnöfer entstand 1965 eine Landesstelle Österreich der deutschen Gesellschaft für ärztliche Hypnose und Autogenes Training. In Salzburg war es Heimo Gastager (1968) der sich sehr erfolgreich für die Einführung der Familientherapie und für die damit verbundenen systemischen Ansätze engagierte.
Im hochschulpolitischen Sturm und Drang Jahr 1968 wurde schließlich in Graz das erste universitäre Institut für Medizinische Psychologie und Psychotherapie an der Medizinischen Fakultät gegründet; Erich Pakesch wurde erster Vorstand dieser klinischen Einheit. 1971 wurde das Universitätsinstitut für Tiefenpsychologie und Psychotherapie in Wien gegründet, zu dessen  Vorstand wurde Hans Strotzka berufen. Die Medizinische Psychologie und Psychotherapie wurde schließlich 1980 nach vielen Jahrzehnten wieder zu einem Pflichtfach im Medizinstudium in Österreich und in Wien durch Hans Strotzka und Erwin Ringel, in Graz durch Walter Pieringer und in Innsbruck durch Heinz Prokop gelehrt. Neben diesen ersten überwiegend tiefenpsychologisch orientierten Institutionen kamen ab 1974 in Österreich auch die Ideen der Verhaltenstherapie, angeregt durch H.G. Zapotoczky und die der Non-direktiven Gesprächspsychotherapie konkret zur Entfaltung. Diese beiden zueinander komplementären Konzepte erwirkten eine kritische Methodendiskussion und Profilierungstendenz in allen Vereinigungen: Wie viel an empirisch-analytischer Klarheit, Logik und Zielgerichtetheit und wie viel an phänomenologischer, humanistischer Offenheit und intuitiver Unbestimmtheit sind gut und sollen erkennbare Merkmale der eigenen Tradition sein?
Aus diesen bislang eher kleinen Bewegungen formierten sich weitere Gesellschaften und wissenschaftliche Vereinigungen, die zunehmend in Wettstreit traten, aber auch den Dialog zueinander suchten. Auf Anregung von Erich Pakesch initiierte 1977 Hans Strotzka eine vereinsübergreifende Organisation, den späteren, 1982 als Verein eingetragenen „Dachverband der Psychotherapeutischen Schulen Österreichs“. Erster Vorsitzender des Dachverbandes war Hans Strotzka, erster Sekretär Walter Pieringer, der mit Leupold Löwenthal auch die Statuten entwarf. Folgende psychotherapeutischen Vereinigungen waren 1982 in diesem Dachverband vertreten:

• Wiener Psychoanalytische Vereinigung
• Österreichischer Verein für Individualpsychologie
• Österreichischer Arbeitskreis für Tiefenpsychologie
• Österreichischer Arbeitskreis für Gruppentherapie und Gruppendynamik, mit den Sektionen Psychodrama und Gestalttherapie
• Österreichische Gesellschaft für Autogenes Training und allgemeine Psychotherapie
• Österreichische Gesellschaft zur Förderung der Verhaltenstherapie, Verhaltensmodifikation und Verhaltenstherapie
• Verband Österreichischer Vereinigungen für personenzentrierte Gesprächsführung und klientenzentrierte Psychotherapie

Die systemischen und familientherapeutischen Konzepte waren damals noch in den tiefenpsychologischen und gruppendynamischen Vereinigungen beheimatet.
Das Anliegen dieses Dachverbandes war es, Qualitätsstandards für die Ausbildung der Psychotherapie zu entwickeln, aber auch eine Schulen übergreifende Diskussion und Organisation der Psychotherapie zu fördern. Gewichtige gesundheits- und berufspolitische Entscheidungen wurden hier vorbereitet. Dieses Kooperationsmodell der psychotherapeutischen Schulen wird europaweit als Pionierleistung gesehen, die wesentlich auch die internationale Entwicklung beeinflusst hat (Strotzka 1985).
So wurde z.B. der Plan von 1977, ein Ärztekammer-Diplom für Psychotherapie zu entwickeln auf Anraten von Strotzka zunächst zurückgehalten, um eine „breitere Organisation“ für die Psychotherapie zu ermöglichen, welche Schulen- und Berufsgruppen übergreifend die Psychotherapieentwicklung fördern
sollte. Nach Hans Strotzka übernahm der Gruppenanalytiker Raoul Schindler die Leitung des Dachverbandes. In der, damit eingeleiteten gruppendynamischen Profilierungsaktionen kam es nun, abweichend von der Entwicklung in Deutschland, konkret zur Planung eines berufsgruppen übergreifenden Psychotherapiegesetzes. Die damals zahlenmäßig weit überwiegenden ärztlichen Vertreter der Psychotherapie standen dazu ambivalent und konnten nun aber die Österreichische Ärztekammer davon überzeugen eine dem Ärztegesetz entsprechende Regelung der Psychotherapie für Ärztinnen und Ärzte umzusetzen: der Grundstein für die PSY-Diplome war mit diesem Ansatz gelegt. Unter dem Ärztekammerpräsident Reiner Brettenthaler vereinigten sich die Vorstände der Universitätsinstitute für Psychotherapie zur „Österreichischen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (ÖGPM)“. Erster Vorsitzender dieser Gesellschaft war der Vorstand der Univ. Klinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Innsbruck, Wolfgang Wesiack, sein Nachfolger wurde später Gerhard Schüßler. Im „Fachbeirat für Wissenschaft und Forschung“, wurden unter der Leitung von W. Pieringer, Graz und M. Springer-Kremser, Wien, zunächst Leitlinien der Curricula für psychosoziale, psychosomatische und psychotherapeutische Medizin erarbeitet und einer breiten Diskussion vorgelegt. Ein Rechtsstreit mit Vertretern des Psychotherapiegesetzes, bis zum OGH, begleitete, gefährdete und vertiefte diese Entwicklung.
Nach dieser kritischen, internationale Erfahrungen einbeziehenden Begutachtung und Prüfung, wurden die Curricula schließlich durch die Österreichische Ärztekammer in den Jahren 1986 bis 1994 angenommen.
Das zeitgleich entworfene Psychotherapiegesetz wurde 1991 beschlossen (Kierein et al.) und vertritt bzw. regelt dazu laufend die Ausbildung zunehmend nichtärztliche  Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten.
Die reale Umsetzung und Organisation der PSY-Diplome in den einzelnen Bundesländern Österreichs erfolgte zunächst über die schon bestehenden Universitätsinstitute, teils durch Miteinbeziehung vor Ort aktiver Psychotherapeutischer Vereinigungen. Für die Steiermark, Kärnten und das südliche Burgenland war es die Klinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie der Karl-Franzens-Universität Graz.
Neben den Dozenten und Lehrbeauftragte dieser Klinik, W. Pieringer, P, Stix, Brita Musiol und J. Egger waren es Barbara Hasiba, Maria Brunner Hantsch,  HG Zapotoczky und R. Danzinger welche die konkrete  Einführung der PSY-Diplome in der Steiermark verwirklichten. Mit der Facharztreform Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin wurden auch HP Kapfhammer und C. Jagsch zu offiziellen Trägern dieser Bewegung.
Zusammenfassend verkörpern die PSY-Diplome gleichzeitig eine ursprüngliche, aber lange verdrängte Grundlage der Humanmedizin, wie eine zeitgemäße, moderne, zu immerwährender Reform aufrufende Facette der Heilkunde. Authentische Kommunikation, Empathie, Mentalisierungsfähigkeit und Emotionale Intelligenz erweisen sich nicht nur als Merkmale psychotherapeutischer Ärztinnen und Ärzte sondern auch als professionelle, sich stets weiterentwickelnde Techniken allgemein ärztlicher Verantwortung, aber auch als wesentliche Leitlinien gesunder Wirtschaft und guter Politik.
Unabhängig davon problematisiert aber auch die unauflöslich Spannung zwischen der Spezialisierung zu einem Sonderfach „Psychotherapie“ und der integrativen Entfaltung mit dem Aufgehen der Psychotherapie in der Gesamtmedizin als „Ärztliches Gespräch“, ihre reibungsfreie Entwicklung. Mit den PSY-Diplomen wurde zwar ein Weg gewählt der beiden Positionen zu entsprechen versucht; Psychotherapie  kann nun von jeder Ärztin, jedem Arzt, über das Ärztegesetz als fachliche Kompetenz erworben und gleichzeitig als strukturelle Qualität der Humanmedizin verstanden werden. Schicksalshaft bleibt damit das Ringen um die Organisation der Psychotherapie in der Medizin und Gesundheitspolitik. Soll für die Psychotherapeutische Medizin die Medizinische Psychologie, die Innere Medizin, die Psychiatrie oder die Allgemeinmedizin den Mutterboden verkörpern? Diese Entscheidung liegt vor uns. In jedem Fall aber zeigt dieser Streit, so hoffen wir, fruchtbare Folgen, da er die ethische Weiterentwicklung der Gesamtmedizin ein Bisschen zu prägen scheint.

Walter Pieringer, Dr. med., Univ.-Prof. (†)
Em. Vorstand der Univ.-Klinik
für Medizinische Psychologie und Psychotherapie
Medizinische Universität Graz
8036 Graz, Auenbruggerplatz
walter.pieringer@medunigraz.at

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